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保安機関

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保安機関

ご利用に際して

一覧表が先頭に記載されている場合は表中の様式番号を選んでいただくと書式が添付されたページに移動します。一覧表が無い場合はそこが書式添付ページとなります。（※青森県内の事業者が青森県に提出する様式となっております。）また、wordファイルを読み取り専用やword以外で開いた場合、正常に表示されない可能性がありますのでPDFファイルにてご確認ください。

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保安機関の認定申請・認定更新申請・変更届及び
一般消費者等の数の増加認可・減少届に必要な書類一覧

	保安機関の認定	保安機関の認定更新	一般消費者等の数の増加認可	一般消費者等の数の減少届	保安機関変更届			協会様式番号	備考
					事業者		事業所所在地変更
					名称住所組織変更	代表者変更	事業所所在地変更
保安機関認定申請書	○							1
保安機関認定更新申請書		○						14
一般消費者数等の数の増加認可申請書			○					16
一般消費者数等の数の減少届書				○				17
保安機関変更届書					○	○	○	19
保安業務計画書	○	○	○					2
損害賠償に備えてとるべき措置（付保証明書）	○	○	○					任意
欠格事項非該当誓約書	○	○						3 4	3→個人用 4→法人用
保安業務以外の業務の種類及び概要	○	○						5
保安業務の委託を受ける販売所名を記載した書類	○	○	○					6
保安業務に従事する資格者の資格及び数	○	○	○	○				7
必要保安業務資格者算定表（1）（2）	○	○	○	○				8 9	8→（1） 9→（2）
保安業務用機器保有数算定表（1）（2）	○	○	○	○				10 11	10→（1） 11→（2）
事業所の位置と緊急時対応を行う一般消費者等の範囲を示した図面	○	○	○				○	任意	緊急時対応を行う場合
役員・構成員の構成を説明した書面（役員名簿、組合員名簿、社員名簿等）	○	○			○			12
法人の定款	○	○							法人の場合
法人の登記簿謄本(履歴事項全部証明書)	○	○			○	○			法人の場合

保安機関の更新書類一式

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※履歴事項全部証明書(旧：登記簿謄本)の有効期限は発行してから三ヶ月以内です。認定更新日まで

履歴事項全部証明書の有効期限が切れないように添付して下さい。

保安機関の認定更新一式　　　　　　　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

※wordファイルはword以外で開くと数式が表示されない場合がありますのでPDFファイルにてご確認ください。

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ファイルダウンロード

［協会様式番号１］保安機関認定申請書　　　　　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号２］保安業務計画書　　　　　　　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号３］欠格事項非該当誓約書(個人)　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号４］欠格事項非該当誓約書(法人)　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号５］保安業務以外の業務の種類及び概要　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号６］保安業務委託販売所　　　　　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号７］保安業務に従事する資格者の資格及び数　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号８］必要保安業務資格者算定表(1)　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

※wordファイルはword以外で開くと数式が表示されない場合がありますのでPDFファイルにてご確認ください。　　

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号９］必要保安業務資格者算定表(2)　　　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

※wordファイルはword以外で開くと数式が表示されない場合がありますのでPDFファイルにてご確認ください。

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号１０］保安業務用機器保有数算定表(1)　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

※wordファイルはword以外で開くと数式が表示されない場合がありますのでPDFファイルにてご確認ください。

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号１１］保安業務用機器保有数算定表(2)　　　　　　　　 ○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号１２］役員及び構成員の構成を説明した書面　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

※個人事業者の場合、この様式は不要です。　　

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［協会様式番号１３］保安業務規程認可申請書　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号１４］保安機関認定更新申請書　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号１５］保安業務規程変更認可申請書　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号１６］一般消費者等の数の増加認可申請書　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号１７］一般消費者等の数の減少届書　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号１８］認定行政庁変更届書　　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号１９］保安機関変更届書　　　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号２０］保安機関承継届書(甲)　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号２１］保安機関承継届書(乙)　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

…………………………………………………………………………………………………………………………

［協会様式番号２２］保安機関相続同意証明書　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号２３］保安機関相続証明書　　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号２４］保安機関事業譲渡証明書　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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［協会様式番号２５］保安業務実施状況報告　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ（記入例）●word

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［協会様式番号２６］保安業務廃止届　　　　　　　　　　　　　　　　○ＰＤＦ　　　　　 ●word

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承継・変更届(名称、住所、法人の代表者等)一覧

一般社団法人

青森県エルピーガス協会

〒030-0802
青森県青森市本町二丁目4番10号　田沼ビル5階
TEL.017-775-2731
FAX.017-732-3630
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・LPガスの保安に関する啓豪、
　指導及び宣伝
・LPガスに関する調査、研究
　並びに資料の収集及び提供
・LPガス関係事業者の指導、
　教育並びに連絡調整

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089135